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整改报告

(年整理)版病历整改报告

2021-11-14 10:38:26整改报告
病历自查整改报告 为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神,坚持以人为本,保证医疗质量和

 病历自查整改报告

 为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神,坚持以人为本,保证医疗质量和医疗安全,深入查找医疗安全隐患和薄弱环节,规范医务人员病历书写行为,提高病历书写质量,加强病历内涵建设,保障患者合法权益,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,我院对病历书写进行了自检自查。现将有关情况汇报如下:

  病历检查:2018 年 10-12 月共抽查 90 份病历进行质控,甲级病历率达到90.9%,乙级病历率到达 8.1%,无丙级病历。

 一、存在问题:

  1.辅助检查回报后未及时进行分析,有的未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做到及时详细的解释。

  2.住院医师查房记录不全,内容过于简单。

 3.某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。

  4.主诉不规范,不精练。

 5.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

 6.个别患者病情有突发加重时,医患沟通不到位,医师的解释工作不详细。

 7.病历书写中有的存在错别字,医学术语运用不恰当,住院医师书写不认真,上级医师检查不仔细。

 二、发生的原因:

 一是个别科室医生由于接诊病人太多,存在书写病历马虎的情况。在自查中,我们发现这种情况后,对医生进行了处罚和批评;

  二是病历内涵质量还需提高。

  三、自查中发现的各类问题立即进行整改,具体整改内容如下:

  1. 各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求把关。培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度。质控医师和质控护士要严格把关。

  2.医疗质量控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。

  3.加强对临床医师病历书写规范化培训。实施对临床医师的严格要求,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。

  4.各科室要加大病历书写规范力度、加大对临床路径的管理,按照相关规定严格执行。

 5.提高医务人员自身素质和业务水平,利用晨会交班时间组织本科医护人员学习。

 6.各科室要加大对中医药知识的培训力度,提高辨证施治能力。

 7.定期组织医护人员学习,鼓励参加继续教育,提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训,并进行定期的考核,优秀者给予奖励。

 8. 要继续组织学习有关法律法规和规范,加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。

  9、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。

  10、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。

  11、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。

  12、要加强病历质量的考核和日常管理,进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检查考核,并采取一定的奖惩措施。

  13、加强全体医护人员医疗安全观念,工作严肃、认真,加强与患者的沟通,沟通记录书写要求及时,认真负责任,科主任及责任主治医全程监督,并做好记录。

  我院通过此次自查,发现了工作中存在许多不足之处,今后将加强此方面专业人员的培训,更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力,不断加强医疗管理水平,保证医疗服务质量,提升医疗服务,排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷,保证医疗安全,让每一位患者放心在我院就医。

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